नाम:*

पिता / माता / पति का नाम:

लिंग:*पुरुषमहिला

जन्म-तिथि:*

देश:*भारत

राज्य:*दिल्लीअरुणाचल प्रदेशआंध्र प्रदेशअसमबिहारछत्तीसगढ़गोवागुजरातहरयाणाहिमाचल प्रदेशजम्मू-कश्मीरझारखंडकर्नाटककेरलमध्य प्रदेशमहराष्ट्रमणिपुरमेघालयमिजोरमनागालैंडओडिशापंजाबराजस्थानसिक्किमतमिलनाडुत्रिपुराउत्तर प्रदेशउत्तराखंडपश्चिम बंगाल

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मैं भारत का नागरिक हूँ मैं 18 साल से ऊपर हूं, और सरकारी कर्मचारी के रूप में नामांकित नहीं हूं मैं भारत के चुनाव आयोग के साथ पंजीकृत किसी भी अन्य राजनीतिक दल का सदस्य नहीं हूं। मैं किसी ऐसे संगठन के सदस्य नहीं हूं जिसका विचार, नीतियां या क्रिया पार्टी के उद्देश्य से संघर्ष में हैं। नैतिक अधमता से जुड़े किसी भी अपराध के लिए मुझे दोषी नहीं ठहराया गया है मुझे पार्टी के उद्देश्य और दृष्टि का पूर्ण विश्वास है। मैं एतद्द्वारा पार्टी से लिखित, इलेक्ट्रॉनिक रूप से और / या फोन के माध्यम से किसी भी ऑडियो-विज़ुअल प्रारूप में (एसएमएस / एमएमएस), ईमेल और / या मेरे पते पर कोई भी संचार प्राप्त करने की सहमति देता हूं। ऊपर दिए गए विवरण और कथन मेरे ज्ञान का सबसे अच्छा है और कुछ भी छिपाया नहीं गया है या रोका नहीं गया है।